Diştaşı Temizliği (Detertraj / Küretaj)
Diştaşlarının temizlenmesi için ultrasonik ve motorlu temizleyiciler ile el aletleri kullanılır. Dişetlerinin üstünde kalan diş kısımlarının temizlenmesi işlemine detertraj, diş yüzeylerinin silinmesi işlemine polisaj denir. Tek seansta bitebileceği gibi ilave bir seansa da ihtiyaç duyulabilir. Detertraj işleminin dişeti sağlığını tesis etmekte yetersiz kaldığı durumlarda daha ileri tedavilerin yapılması gerekmektedir.
Periodontal tedavilerde en önemli aşama enfeksiyonun ortadan kaldırılmasıdır. Enfeksiyona neden olan ana etken ise mikrobiyal dental plak dediğimiz bakteri plağıdır. Bu nedenle, hastalığın kontrol altına alınabilmesi için hekimin yapacağı tedavilere ilaveten hastanın mevcut ağız hijyenini artırarak diş, dişeti ve dişler arası bölgeleri temizlemesi esastır.
Başlangıç seviyesindeki dişeti hastalığına Gingivitis denir. Henüz dişeti çekilmesi veya kemik kaybı oluşmamıştır. Hastalığın bu döneminde dişetlerinde şişme, kanama, kızarıklık görülebilir. Bu belirtiler dişeti hastalıklarında genel olarak sabittir. Hastalığın bir sonraki evreye geçmesi için kemik kaybının başlamış olması gerekmektedir ve dişetinin bu hastalığına Periodontitis denir. Periodontitis oluştuktan sonra periodontal cep gelişir ki, bu durum ilerleyen dönemlerde dişeti çekilmesi ve /veya dişlerde sallanma ile sonuçlanabilir. Genellikle sigara içen bireylerde kılcal damarların sayısının azalması ve dişetinin keratin yapısının artması neticesinde kanamayan, şişmeyen ve sıkı duran dişeti dokusu sağlıklıymış gibi görünür ki, bu durum genellikle yalancı bir tablodur ve hastanın hekime başvurma süresini geciktirir. Hastanın hiçbir şikayeti olmamasına rağmen yapılacak radyografik ve klinik muayene neticesinde ilerlemiş dişeti rahatsızlığı ve kemik kaybının seviyesi rahatlıkla tespit edilebilir.
Dişeti tedavisinden sonra dişeti iltihabı azalacak ve aynı zamanda bakteri plağının tutunmasına yardımcı olan dişeti cepleri ile diş yüzeyleri düzelecektir. Enfeksiyonun ortadan kaldırılması, hastalığa sebep olan bakteri plağının, diştaşlarının ve diştaşının tutunduğu kök yüzeylerinin hekim tarafından temizlenmesi ile mümkün olacaktır. Enfeksiyonun tekrar etmemesi ise, hastanın bakteri plağını her gün düzenli olarak temizleyebilmesi ve mevcut sağlıklı durumu koruması ile mümkün olacaktır. Önerilen tedavi uygulanmazsa, dişlerin olduğu bölgede diş eti hastalığı devam eder ya da ilerlemeden bir dönem sabit kalabilir. Ancak, hastalığın ilerlemesine bağlı olarak dişlerin hareketliliğinde artış, çiğneme fonksiyonunda azalma ve daha ileri dönemde de diş kayıpları meydana gelebilir.
Sağlığı bozulmuş periodontal dokuların genel sağlığı da olumsuz yönde etkilediği literatürlerde bildirilmiştir. Kalp-damar hastalıkları, diyabet, böbrek hastalıkları, hamilelikte düşük riskinin artması, romatoid artrit gibi pek çok hastalık ile periodontal hastalığın ilişkisi literatürde ortaya konulmuştur.
İstenilen ağız bakımını hasta sağlayamazsa, tedavi edilmiş alanlarda iyileşme gözlenmez. Diş ve dişetinin çevresinde biriken yeni bakteri plağı 2-4. günde hastalığın başlangıç evresini oluşturabilir, 21. günde ise kemik yıkımına neden olabilecek potansiyele ulaşabilir. Hastanın ağız bakımı yeterli ise operasyon sonrası iyileşmeyi takiben, diş etinde bir miktar çekilme meydana gelebilir. Diş eti çekilmesinin miktarı, diş eti cebinin ilk derinliğine ve periodontitisin derecesine bağlıdır. Tedavi neticesinde kemiğin konumuna bağlı olarak diş kökünün bazı bölümleri açığa çıkabilir, dişin klinik boyu uzayabilir ve diş daha uzun görünebilir. Tedavinin ilk dönemlerinde dişler soğuk ve sıcağa karşı daha duyarlı hale gelebilir. Bu durum genellikle kısa süre içerisinde destekleyici flor uygulamaları ile giderilse de bazı vakalarda bu süre 2 ay kadar sürebilir . Tedaviyi takiben dişlerin hareketliliğinde (mobilite) artış görülebilir, ancak iyileşme sürecinin tamamlanmasından sonra genellikle dişlerin mobilitesinde azalma görülür ve ilk hallerinden daha sıkı bir hal alırlar. Dişlerin çok hareketli olduğu aşırı kemik kaybına sahip dişlerin, hareketsiz komşu dişlere sabitlenmesi gerekebilir ki, bu tedaviye de “splint” denir.
Periodontal Flap Operasyonu ( Dişeti Ameliyatı )
Mevcut dişeti hastalığının seviyesinin belirlenmesi için klinik ve radyografik değerlendirme yapılması gerekir. Radyografik olarak kemik kaybı belirlenebileceği gibi klinik değerlendirme esnasında periodontal sond ile dişeti cep derinliklerinin milimetrik ölçümü yapılarak da hastalığın hangi aşamada olduğu ve hangi tedaviye ihtiyaç duyduğu belirlenir. Dişeti cep derinliği arttıkça kemik yıkımının da fazla olduğu ve dişeti hastalığının ilerlemiş olduğu anlaşılır. Periodontal cep derinliğinin 5 mm ve daha fazla olduğu durumlarda flap operasyonu yapılması uygun tedavi seçeneğidir.
Bu operasyonun yapılmasındaki amaç; kök yüzeyine ve kemik yıkımının olduğu en derin bölgeye direkt ve tam erişim sağlayarak kök yüzeylerinin ve granülasyon dokularının ( iltihap neticesinde oluşan yumuşak doku ) detaylı temizlenebilmesidir. Diştaşını temizlemeye yardımcı periodontal el aletleri ile ultrasonik aletlerin, 5 mm’ den daha derin periodontal cep varlığında, ilgili alana tam ulaşamayıp etkisiz kaldıkları rapor edildiğinden, 5 mm’den derin periodontal cep varlığında ve özellikle iki, üç köklü azı dişlerinde periodontal flap operasyonu tavsiye edilmektedir.
İşlemden önce lokal anestezi uygulanır. Dişeti bir insizyonla (kesi ile) kök yüzeyinden ve bir miktarda kemik üstünden ayrılır. İltihaplı granülasyon dokuları kemik üstünden, kök yüzeyinin çevresinden ve yumuşak dokuya yapışık alanlardan temizlenir. Bu aşamadan sonra küretaj işleminde olduğu gibi temelde kök yüzeyi kazıması ve planlaması yapılmaktadır. İşlemin avantajı direk görüş ve hastalığın etkili olduğu derin bölgelere doğrudan ulaşım sağlamasıdır. Bunun yanı sıra, yeniden kemik oluşumunu sağlayabilmek için çeşitli biyomateryalleri uygulanmasına da olanak sağlamaktadır. Ancak biyomateryal uygulamaları (augmentasyon) için kemik yıkımının şekil açısından elverişli olması ve hastanın ağız hijyenini belirli bir standartın üstünde sağlayabiliyor olması önemlidir. Yumuşak ve sert dokuların temizlenmesinden sonra bölge yıkanır ve ilgili bölge ihtiyacına uygun sütür tipiyle kapatılır.
Periodontal Apse Tedavisi
Periodontal apse akut veya kronik olabilir. Akut durumda şiddetli ağrı, şişlik, lenfadenopati, ateş ve halsizlik görülür. Bu durumda hastaya antibiyotik verilerek tedaviye başlanır. Antibiyotik kullanılmasının ardından apse drene edilir. Bunun için bölgeye lokal anestezi uygulanır ve subgingival küretaj ( kök yüzeyi kazıması ve planlaması ) yapılır. Gerekli durumlarda flep cerrahisi yapılır. Eğer apse kronik ise sıklıkla antibiyotik tedavisi gerekmez. Tedavinin amacı öncelikle hastanın ağrı, şişlik gibi şikayetlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Apse sonucu kaybedilen dokuların geri kazanılması hedeflenir ancak her zaman mümkün olmayabilir. Önerilen tedavi uygulanmazsa, periodontal apse daha derin dokulara ilerleyerek kök ucunu ya da çepeçevre kökü tehdit eder hale gelebilir. Oluşacak kemik kaybı sonucunda dişlerde hareketlilik artışı, çiğneme fonksiyonunda azalma ve daha ileri dönemlerde diş kayıpları meydana gelebilir.
Dişeti Çekilmelerinin Tedavileri
Yumuşak doku kayıplarında ya da yetersizliklerinde yumuşak doku greftleri hastaların ağız boşluğunda uygun olan dokulardan, ihtiyaç duyulan bölgelere transfer edilip sabitlenir. Cerrahi işlem sonrası dokulardaki kayıpları telafi etmek, dişetindeki gerginliği azaltmak, dokuları proteze uygun hale getirmek için veya dişeti çekilmelerini önlemek için yumuşak doku transferi gerekli olabilir. Genellikle, yumuşak doku greftleri hastanın ağız içinde uygun olan damak bölgelerinden temin edilir. Hasta damağında ikinci bir yara bölgesi oluşturulmasını istemez ise, başka kaynaklardan elde edilmiş ve steril edilmiş hazır greftler de tercih edilebilir. Ancak, hastanın kendi dokusunun kullanılması halinde, vücudun kendi dokusunu tanıması neticesinde çok daha uyumlu bir iyileşme süreci yaşanacaktır.
Mukogingival cerrahi yöntemlerden dişeti kaybının olduğu alanlara komşu ve/veya yakın bölgelerden ihtiyaca uygun yumuşak dokunun temini ve ilgili dokunun konumunun değiştirilerek (kaydırılarak) kullanılması, hastaya ikinci bir yara alanı oluşturmadan fayda sağlayabilen yöntemler olarak rapor edilmişlerdir. Mukogingival cerrahilerden en sık kullanılan yöntem “Bağ Doku Grefti” dir. Serbest dişeti grefti, (subepitalyal) bağ doku grefti damak bölgesinde ilave bir cerrahi alan oluştururlar. Laterale/koronale pozisyone flep ve çift papil kaydırma tekniği gibi uygulamar ise tek cerrahi alan ile çekilmeleri kapatmayı hedefler ancak bu operasyonlar için dişetinin fetontipi, kalınlığı, dişlerin pozisyonu gibi bazı kriterlere dikkat edilmesi gerekmektedir ve her vaka için uygun olmayabilir.
Dişeti Büyümeleri ve Tedavisi
Dişetinin sağlıklı görüntüsü mercan pembesi denilen soluk pembe renktedir. Dişeti sıkı yapıdadır ve üzerinde portakal kabuğunun üstündeki yapıya benzer minik girinti ve çıkıntılar vardır. Dişeti büyümelerinde bu görüntü genellikle pembeden kırmızıya, sıkı ve ince görünümden şiş, parlak bir görüntüye geçiş yapar. Sıklıkla dişeti kanaması da eşlik eder. Dişeti apsesi gibi akut durumlarda dişin üstünün dişetiyle kapandığını hastalar fark edebilir. Dişeti büyümelerinin ana unsuru bakteri plağı olarak kabul edilmektedir. Ancak, hormonal değişikliklere ( büyüme çağı, hamilelik vb.), bazı ilaçlara ( nifedipin, fenitoin, siklosporin A ) ya da idiyopatik nedenlere bağlı dişeti büyümeleri görülebilir. Bunların yanı sıra, tümöral büyümeler, sürekli kronik travmalara bağlı büyümeler de görülebilir. Ağızdan solunum, ağız kuruluğu, ciddi c vitamin eksikliği (hiç taze meyve sebze yenmemesi durumunda skorbüt hastalığı oluşursa) dişeti büyümeleri için hazırlayıcı etkenler olarak sıralanmaktadır. Hamilelikte oluşan tümör tarzı hızlı dişeti büyümesine hamilelik tümörü denir, diştaşlarının temizlenmesi, ağız hijyenin sağlanması ve hormonal seviyenin normale yaklaşması ile genellikle kendiliğinden iyileşir. Bunun gibi basit müdahelelerle düzelmeyen dişeti büyümeleri için gingivektomi dediğimiz minör cerrahi işlem uygulanır.
Gingivektomi
Gingivektomi, rezektif bir tedavi yöntemidir. Bu işlem ile dişetinin normalden fazla olan kısmı uzaklaştırılıp, hastaya sağlıklı dişeti yapısının yeniden kazandırılması amaçlanır. Hekim gerek görürse çıkartılan dokuyu biyopsiye gönderebilir.
Estetik işlemler için de gingivektomi işlemi uygulanabilir. Dişeti gülümsemesi (Gummy Smile) olan hastanın estetik ihtiyaçları doğrultusunda dişetinin fazla görünen kısımları manikür benzeri bir işlem ile alınır. Bu işlem hastanın gülümsemesini kapsayan tüm dişlere uygulanır. Geleneksel olarak bisturi veya elektro-koter kullanılarak dişeti şekillendirilebileceği gibi, günümüzde dental lazerleri kullanarak da dişeti şekillendirilmesi yapmak mümkündür. Estetik amaçlı yapılan gingivektomi işlemlerini açıklamak için “Pembe Estetik” terimi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Estetik amaçlı yapılacak gingivektomi vakalarının bazılarında sadece dişetindeki fazlalıkların alınması mevcut dişeti gülümsemesinin ortadan tam olarak kaldırılabilmesine izin vermeyebilir. Bu gibi vakalarda dişeti ameliyatı (flap operasyonu) yapılarak dişetinin altında bulunan kemiğin şekillendirilerek dişetinin yeni konumuna (daha apikale) adapte edilmesi gerekir ki bu işlemle dişin kökleri genellikle bir miktar açığa çıkmaktadır. Bu nedenle ilgili dişlerde lamina vb. restorasyonlara ihtiyaç oluşabilir. Başka bir yöntem olarak da hastalar ilgili uzmanlara botoks gibi alternatif yöntemleri yaptırtabilir.