Gömülü Diş Çekimi
Diş etine ya da çene kemiğine kısmen ya da tamamen gömülü dişlerin (ör. 20 yaş dişi) çekimi çeşitli nedenlerle gerekli hale gelebilir. Yarı gömülü dişler sık enfekte olup zamanla ciddi sistemik rahatsızlıklara sebep olabilirler ya da gömülü dişler lokal olarak komşu diş, yumuşak doku, kemik dokularda patolojilere sebep olabilirler, komşu dişlerin çürümesinde etkili olabilirler. Çok az bir ihtimalle de tam gömülü dişlerde kist gelişebilir ki, ağızda gömülü kalmış dişlerin belli aralıklarla radyografik kontrolü yapılması bu durumun erken teşhisi açısından önemlidir. Bu nedenle ilgili gömülü dişlerin çekimleri gerekli hale gelebilir.
Yarı ya da tam gömülü diş operasyonları lokal anestezi altında yapılır. Yumuşak dokuda küçük bir kesi ile gerekli bir miktar kemik doku kaldırılarak diş çıkarılır. Bu şekilde çıkmayan dişlerin bölünmesi gerekebilir. Diş çıkarıldıktan sonra enfekte olsa da olmasa da diş folikülü (büyüme kesesi) bölgeden uzaklaştırılır. Bölge bol serumla yıkanır, dikiş atılır ve tampon konulur.
Apse Drenajı
Dişler aşırı enfekte olduğunda komşu dokularda reaksiyona sebep olurlar. Bunun sonucunda dışarıdan gözlenebilen ya da gözlenemeyen, içi iltihap dolu şişlikler (apse) oluşur. Antibiyotik kullanımı apse formasyonunu geçici olarak baskılayıp kronikleştirir (dindirir). Apsenin bulunduğu bölgeden boşaltılması (drene edilmesi) esastır. Drene edilmeyen apseler hayati tehdit oluşturabilecek kadar ciddi problemlere yol açabilirler. Bazı hallerde bu şişlikler enfekte dişin uzaklaştırılması ile de düzelebilir. Doktorunuzun başka türlü tedavi olamayacağına karar verdiği apselere ağız içinden veya cilt üzerinde küçük bir kesi yapılıp dren yerleştirilerek drenaj sağlanmaya çalışılır. Apsenin lokasyonuna ve en akışkan olduğu bölgeye göre drenin yerleştirileceği yer belirlenir. Apsenin drenajı sağlandıktan sonraki gün enfeksiyon kaynağı dişin çekimi gerçekleştirilerek tedavi başarılı bir biçimde tamamlanır. Ciltten yapılan drenaj işlemlerinden sonra yüz bölgesinde az ya da çok miktarda yara izi kalabilir ve bu nedenle mecbur olmadıkça ağız içinden drenaj sağlanmaya çalışılır.
Yumuşak ve Sert Dokuların Greftlenmesi ( Augmentasyon )
Greftleme kelimesinin anlamı; eksik dokuyu telafi etmek/tamamlamaktır. Yaşa bağlı oluşan kemik erimesi sonucunda çene kemiği etkilenip hacim kaybedebileceği gibi, travmaya ya da iltihaplanmaya bağlı olarak lokal kemik kayıpları da görülebilir. Bunun yanı sıra, diş çekimi yapılmış ve üzerinden uzun süre geçmiş, çiğneme fonksiyonu dışında kalmış dişsiz bölgelerde kemik doku kayıpları daha sıklıkla görülmektedir. Bu durum alçıya alınan kolun/bacağın fonksiyonsuz kalan süre boyunca incelmesiyle aynıdır, dokuda oluşan bu duruma atrofi (işlev görmeyen dokunun küçülmesi) denir.
Her ne nedenle olursa olsun kemik kaybı oluşmuş bu bölgelere protez ve/veya implant yapılabilmesi için greftleme işlemi yapılması gerekebilir. Kemik dokulara greftleme işlemi için alternatifler mevcuttur. Hastanın uygun bir bölgesinden kendi kemiği alınıp ihtiyaç olan bölgeye yerleştirilebilir. İdeal greft hastanın kendisinden alınan grefttir. Ancak hasta ve hekim alternatif olarak, insan veya hayvan kaynaklı kemik greftlerini ya da sentetik olarak imal edilip çeşitli sterilizasyon yöntemlerine tabi tutulan doku dostu greft materyallerini tercih edebilirler.
Apikal Rezeksiyon (Kök Ucu Uzaklaştırılması)
Kök ucunda iltihap olan dişler kanal tedavisi ile tedavi edilir. Eğer kanal tedavisi ile kök ucunda istenen iyileşme sağlanamıyorsa dişi çekmek yerine iltihaplı kök ucu iltihap ya da kist dokusuyla birlikte cerrahi olarak çıkartılır. Bu işleme apikal rezeksiyon denir. Tek köklü ön grup dişler ile tek veya iki köklü olabilen küçük azı dişleri bu işlem için uygun dişlerdir. Anatomik komşuluklar ve riskler değerlendirilerek ve istisnai olarak büyük azı dişlerine de bu tedavi uygulanabilir.
İşlem lokal anestezi altında yapılır. İltihabi dokunun röntgende gözlenen boyutuna göre bir kesi planlanır ve diş eti kaldırılır. İltihaplı kök ucu etrafındaki iltihaplı doku ile birlikte çıkartılır. Çevre kemik dokusu sağlıklı alana ulaşılması için bir miktar tıraşlanır. Bölge bol serumla yıkanır, dikiş atılıp tampon konulur. Atılan dikişler bir hafta sonra alınmalıdır. Bu bir haftalık süreçte hastaya enfeksiyonu kontrol altına almak ve yarayı temiz tutmak için antibiyotik ve gargara kullandırılır. Ağrıyı kontrol etmek ve olası bir şişmeyi önlemek ya da azaltmak için de, aspirin dışında antiinflamatuar özellikli bir ilaç önerilir. İlk 72 saat operasyon bölgesinin üstüne dışarıdan 5 er dakikalık aralıklarla 5-10 dakikalık periyotlarla soğuk kompres uygulanması şişlik ve yumuşak dokuda hematom (morarma) oluşma ihtimalini en aza indirecektir.
İmplantasyon ( İmplant Cerrahisi )
Diş eksiklikleri, çene eklemine iki taraflı olarak dengesiz kuvvet iletimine sebep olduğundan, oluşturdukları çiğneme kaybının yanı sıra ileri dönemlerde eklem problemlerine de yol açabilirler. Ayrıca diş kaybı olan alanda çiğneme kuvvetinden mahrum kalmış fonksiyona girmeyen bir bölge oluşur ki, bu alandaki çene kemiği kullanım dışı kaldığı için devamlı şekilde kendi hacmini küçültür ( atrofiye uğrar ).
İmplantlar, lokal anestezi altında, steril koşullarda çene kemiğine yerleştirilen ve diş köklerini taklit eden, saf titanyumdan üretilerek yüzey özellikleri geliştirilen titanyum vidalardır. Titanyum, vücutta yabancı cisim olarak algılanmadığından, implant etrafında yabancı cisim reaksiyonu oluşmamaktadır. İmplantlar tek ya da iki aşamalı olarak yerleştirilmekte, kemiğe yerleştirildikten 1,5 ila 3 ay sonra implant etrafında yeni kemik dokusu oluşmakta ve çene kemiği ile kaynaşmaktadır (osseointegrasyon).
Bazı durumlarda, dental implant cerrahisi için var olan kemik miktarının yetersiz olması durumunda; işlem öncesinde ve/veya işlem sırasında çene kemiğini desteklemek için bazı materyallerin kullanılması (otojen kemik veya yapay kemik alternatifleri ile greftleme, iyileşmeye yardımcı membran ve sabitleyici araçların kullanımı, üst çenede sinüs taban yükseltilmesi vb.) gibi ek cerrahi yaklaşımlar gerekebilmektedir. Bu durumda; kemiğin fizyolojik iyileşme süresi dikkate alınarak tedavi süresinin 3 ila 6 ay ya da daha fazla uzayacağı bilinmektedir.
Bireyler arasında iyileşme potansiyelleri farklılık gösterebilir. Sigara ve alkol kullanımı özellikle greft uygulamalarında yapılan işlemlerin başarısını kısıtlayabilmektedir. Sigara kullanımının dokuların damarlanmasını azalttığı ve iyileşmeyi olumsuz etkilediği bilinmektedir. Bazı sistemik rahatsızlıkların ve eksikliklerin de yara iyileşmesine ve operasyon sonrası başarı beklentisine etkisi günümüzde rapor edilmiştir. Şeker hastalığı, osteopöröz, radyoterapi, B ve D vitamin eksiklikleri, bazı kan hastalıkları rapor edilenler arasındadır.
Tam Dişsiz Hastalarda Hızlı ve Sabit Tedavi Metodu
Bir günde, dişsiz çenelere sabit protez yapabilme imkanı sunan implant sistemleri ve ara parçaları vardır. Bu sistemlerin farklı adları vardır, ancak amaçları aynıdır. Daha yeni yerleştirilen implantları en geç 48 saat içinde birbirlerine pasif olarak bağlayarak birlikte iyileşmelerini ( kemiğe kaynamalarını, osseointegre olmalarını ) sağlamaktır. Böylelikle hiç dişi olmayan ya da tüm dişlerini çektirmek zorunda olan hastalara en geç 2 gün içerisinde sabit vidalı geçici dişler sağlanmaktadır. Bu sistemler standart implant işlemlerinden bazı farklılıklar gösterir. İmplant boyları olabildiğince uzun seçilir, en arka uçta kalan implantlar yaklaşık 35 ila 45 derece açı ile yerleştirilir. ki, bu durum ilave arayüz parçaların kullanımını gerektirir. Tüm implantlar ile protez arasında ekstra ara bağlantı parçaları kullanılması gereklidir.
Protez ile implantları pasif bağlayabilmek önemlidir ve bu nedenle her implant için kullanılan sisteme özel abutmentların kullanılması şarttır. Uygulanacak implantların ideal boylarının seçimi ve çenenin en elverişli bölgelerinin tespit edilebilmesi için ileri radyografik değerlendirme ( volumetrik dental tomografi ) yol gösterici olacaktır. Bu nedenle dental tomografi çekimi önerilir. Hastanın sistemik ve klinik durumunun uygun olması halinde dişlerin çekildiği seansta implantları yerleştirmek de mümkün olabilir. Sistemin temel özelliği; bir çeneye yerleştirilen tüm implantların geçici bir protez ile birbirlerine sabitlenmesine olanak sağlamasıdır. Bu sistemlerin protokolünde; implantlar çene kemiğine yerleştirildikten en geç 48 saat sonra protezin bitirilip implantlar üstüne pasif sabitlenmesi yönündedir. Dolayısı ile implantlar yerleştirilip dikişler atıldığı anda protez yapımı için ölçü alımı gerçekleştirilir. Ertesi gün hazır olan geçici dişler implantların üstüne vidalanarak sabitlenir. Yeni yerleştirilmiş implantlar birbirine destek olurken hasta dişsiz kalmadan iyileşme sürecinini tamamlayabilmektedir. Vakanın klinik ve sistemik durumunun yarattığı farklılıklara göre 2 ila 6 ay arasında değişiklik gösteren iyileşme süresi beklendikten sonra metal destekli porselen dişlerin ya da metal destekli hibrit protezlerin yapımına başlanabilir.
Kist ve Tümörlerin Eksizyonu (Çıkartılması)
Kist/tümör eksizyonu, daha önce biyopsi alınarak veya alınmadan, radyografik ve klinik muayene sonucu kist/tümör teşhisi konulmuş dokuların uzaklaştırılması işlemidir. İşlem boyutuna göre lokal anestezi ile veya sedasyonla yapılabilir. Bu operasyon sırasında veya sonrasında kanama, şişlik, lezyonun bulunduğu bölgeye göre hissizlik gibi şikayetler oluşabilir. Lezyonun bulunduğu bölgeden çıkartılmaması ilerleyen zamanlarda çene kırığı gibi daha basit komplikasyondan başlayıp hayatı tehdit edecek boyutlara ulaşan sonuçlar doğurabilir. Kist ya da tümörün uzaklaştırılması sırasında bazı dişlerin çekimine karar verilebilir. Bazı durumlarda ise, işlem sırasında komşu dişlerde kök hasarı, kırık gibi bazı beklenmeyen hasarlar oluşabilir. Kistin büyüklüğüne bağlı olarak oluşan kemik kaybından dolayı, işlemden birkaç ay sonra bile çene kemiğinde kırık oluşabilir.
Sinüs Lifting ( Sinüs Yükseltme Operasyonu )
Maksiller sinüsler, kafatasının iki yanında, yaklaşık olarak elmacık kemiklerinin altında, gözler ile dişlerin arasında bulunan içi mukoza ile kaplı hava dolu boşluklardır. Üst çenede yer aldıkları için “maksiller sinüs” denir. Maksiller sinüs üst çene büyük azı dişleriyle yakın komşuluktadır. Bu dişlerin kaybı sonrası zamanla sinüslerde sarkma meydana gelebilir. Zamanla hava basıncının etkisiyle sinüs boşluğunun hacminin artması sonucu sinüsler ağız boşluğuna iyice yaklaşabilir. Bu durum, dişsiz bölgede implant koymak için yeterli kemiğin kalmaması ile sonuçlanır. Sinüs boşluğu ile ağız boşluğu arasında yaklaşık 1mm kemik kaldığını bildiren vaka sunumları vardır. Sinüs boşluğunun içine yerleştirilmiş implant vakaları da literatürlerde bildirilmiştir. Bu vakalarda sinüzit oluşabildiği, sinüs mukozasının doğal yapısının değiştiği ve kendini temizleme özelliğinin kaybolduğu literatürlerde rapor edilmiştir. Kaybedilen kemik dokusunun yeniden tesis edilmesi için yerleştirilmesi planlanan implant uzunluğuna uygun şekilde maksiller sinüsün yükseltilmesi gerekiyorsa, vakanın ihtiyacına göre kapalı veya açık sinüs yükseltme işlemi tercih edilir.
Kapalı Sinüs Yükseltme ( Lifting ) Yöntemi
Standart kapalı sinüs lifting yönteminin ortalama 2 mm’ye kadar sinüs yükseltme işlemine elverişli olduğu bildirilmiştir. Ancak bazı özel ekipmanların kullanımı ile ( balon yöntemi gibi ) 4-5 mm kemik kazancı elde edilebileceği de literatürde yerini almıştır. Kapalı sinüs lifting operasyonu çekim bölgesinde kemik kaybının çok olmadığı ve sinüsün çok sarkmadığı durumlarda tercih edilir. Yerleştirilmesi planlanan implant ile mevcut kemiğin boyutsal farklılığının 2 mm civarında olduğu durumlar için önerilmektedir. İmplant yuvası hazırlanırken kapalı sinüs lift işlemi de implant yuvasından gerçekleştirilir. Açık sinüs lifting operasyonundaki gibi yanak tarafından açılacak yeni bir cerrahi alana gerek kalmadan yapılabilmesi ve hastanın kendi kemiğinin hazırlanan implant yuvasının yan duvarından yukarı doğru itilerek işlemin gerçekleştirilmesi iyileşme sürecine olumlu etki eden faktörler olarak ortaya konmuştur.
Açık Sinüs Yükseltme ( Lifting ) Yöntemi
Maksiller sinüsün aşırı sarktığı vakalarda, yeterli kemik hacmini oluşturmak için açık sinüs yükseltme operasyonu endikedir. Bu operasyon ile implant ya da implantların içinde durabileceği sert kemik dokusunun yeniden elde edilmesi amaçlanır. Uygulanması planlanan implantın boyu mevcut kemik yüksekliğinden uzun ise ve aralarındaki fark kapalı sinüs lifting yöntemi ile giderilemeyecek ise açık sinüs lifting yöntemi tercih edilmektedir.
Genellikle implant ya da implantların yerleştirilmesi esnasında maksiller sinüsün yükseltilmesi de yapılır. Sinüs mukozası ( Schneider Membranı) yeteri kadar yukarı doğru itilip, elde edilen boşluğa kollajen membran ve kemik greftlerinin yerleştirilmesi işlemidir. Böylelikle, kaybedilen kemik dokusunun ve sinüsün yaklaşık olarak tekrar eski konumuna getirilmesi hedeflenir ve uygun kemik hacminin sağlanması amaçlanır. Hastanın mevcut kemiği implantın sabit kalabilmesine olanak sağlıyorsa aynı seansta implant veya implantların yerleştirilmesi tercih edilir. Literatürde bu yaklaşım ile implantların mevcut sinüs yükseltmesine çatı oluşturduğu ve daha öngörülebilir bir iyileşmeye olanak sağladığı rapor edilmiştir. Ayrıca ikinci bir cerrahi gereksinimi de ortadan kalkmaktadır. Bunun yanı sıra, mevcut kemiğin 2 mm’ den daha az olduğu ve implantın hastanın çene kemiğine sabitlenmesinin mümkün olmadığı durumlarda, implant yerleştirmeksizin sinüs kaldırma işleminin gerçekleştirilmesi zorunlu olabilir. Diş çekiminin üzerinden epeyce vakit geçmiş bölgelerde meydana gelebilecek aşırı atrofi ( dokunun kendini küçültmesi ) neticesinde, büyük miktarda kemik grefti konması gerekebilir ki, 9 aya kadar çıkabilen iyileşme sürelerine ihtiyaç duyulan vakalar literatürde yerini almıştır. Gerekli iyileşme süresi beklendikten sonra o bölgeye implant uygulanmasına imkan sağlayacak kemik ancak elde edilmiş olacaktır.